下肢静脉血栓的诊断和治疗规范

　　下肢静脉血栓的诊断和治疗规范。

　　下肢深静脉血栓是肺栓塞的主要原因。肺栓塞是住院患者死亡的第三大原因，仅次于心脑血管事故。

　　除肺栓塞外，下肢深静脉血栓的危害还包括股青肿和静脉血栓的后遗症。

　　下肢深静脉血栓形成的预后取决于早期诊断和规范治疗。

　　目前，我国下肢深静脉血栓形成的治疗存在以下问题:

　　误诊、漏诊、晚诊较多;

　　治疗方法缺乏规范统一;

　　粗糙医学与过度医学并存。

　　根据国际公认的ACCP指南CP指南，结合张强医生血管队20多年的临床经验和技术制定的。

　　早期诊断。

　　下肢深静脉血栓形成的早期无肿胀等症状，只有当血栓扩散堵塞侧枝静脉开口或迅速扩散时，才会出现下肢肿胀、疼痛等症状。所以，大多数临床上明确诊断的深静脉血栓，往往病程已超过数天。

　　挤压小腿肌肉或足背屈伸肌肉可诱发小腿肌肉疼痛(Homan征)，可提示腓肠肌早期血栓形成。这项检查应该是血栓相关部门医生检查房间的必要程序。

　　一旦怀疑有深静脉血栓形成，尽量在第一时间(几小时内)进行下肢深静脉超声波和血液D二聚体检测。

　　早期诊断的价值在于可以开始早期治疗。治疗越早，效果越好。

　　血D二聚体的检测意义

　　血浆D二聚体测定是了解继发纤维蛋白溶解功能的测试。

　　当急性深静脉血栓形成和肺栓塞时，指数增加。提示：老化静脉血栓形成指数不增加。

　　在其他情况下，指标也可以上升:溶栓、心肌梗死、脑梗死、重症肝炎、手术、肿瘤、肾病、器官移植排斥、感染、组织坏死等。

　　所以D2聚体(D-Dimer)指数的上升并不能完全诊断静脉血栓形成，而阴性指数则能排除急性静脉血栓形成。

　　再次特别提醒:一旦怀疑急性静脉血栓形成，必须尽快进行血浆D二聚体测量!

　　超声波检查

　　超声波已取代静脉造影，成为下肢深静脉血栓最常用的检测方法。

　　在超声波影像中，急性静脉血栓不能直接判断。间接诊断是临床上的方法：

　　深静脉异常扩张;

　　探头受压后不能完全变瘪;

　　深静脉血流信号消失;

　　4.由于肠道气体的干扰，超声波不能清楚地判断下腔或髂静脉的血栓状况。因此，对于临床上怀疑较高、静脉超声波结果正常的患者，建议进行CT静脉图像(优先)或下肢深静脉内造影。

　　小腿腓肠肌静脉血栓的诊断需要高标准的超声设备和高标准的医生仔细检查，否则容易漏诊。

　　对临床上怀疑血栓的病人，应立即进行静脉超声检查，不预约排队，以免延误病情。

　　静脉造影

　　下肢深静脉造影不应作为下肢深静脉血栓患者的首 选或常规检查。

　　与超声波相比，下肢深静脉造影有以下缺陷和风险：

　　一是价格高;

　　操作时间较长;

　　不能不能随时做;

　　4.不能移动到病床;

　　五是造影剂肾毒性;

　　六是造影剂过敏反应;

　　7.造影剂的致血栓形成;

　　8.血管穿刺损伤;

　　9.辐射损伤;

　　造影剂留空效应所致的伪像。

　　在下列情况下，建议使用静脉造影：

　　1.CT设备故障，怀疑髂静脉血栓形成;

　　2.介入手术前;

　　3.b超和CT不确定，但临床高度怀疑。

　　禁止以研究为目的，对患者行不必要的下肢深静脉造影。

　　电脑断层扫描静脉显像

　　它可以作为了解下腔静脉、髂静脉血栓形成和髂静脉压迫症的首 选诊断方法。

　　CT检查前，必须了解病人是否有下腔静脉或髂静脉血栓形成的可疑表现：(1)双下肢肿胀;(2)腹壁有浅静脉愤怒。

　　推荐64排及以上螺旋CT装置。

　　检查范围应包括肾静脉开口水平。

　　必须由有CT静脉成像经验的医生实施，以免检查结果无效。

　　CT静脉成像检查也有造影剂和x射线的风险。

　　启动治疗。

　　确诊后，先急诊检查血常规及凝血全套。

　　如无抗凝禁忌，应尽早使用抗凝药物(首 选皮下注射低分子肝素)。华法令可同时口服。在华法令生效并稳定之后(INR指标达到2.0~3.0区间)，肝素停用。华法令继续口服3~6个月。

　　在评估出血风险的前提下，建议使用置管溶栓。