下肢深静脉血栓临床研究
探讨经小隐静脉(SSV)置管溶栓治疗下肢深静脉血栓(DVT)的临床应用价值。方法 回顾性分析2009年5月至2014年3月收治的47例下肢深静脉血栓形成患者，在滤器保护下，经小隐静脉-N静脉置入溶栓导管，经溶栓导管持续泵入溶栓药物7-12d，同时抗凝治疗。术中以及静脉造影评价静脉通畅程度。结果 所有病人均置管成功，置管成功率，治疗有效率，临床表现均有不同程度的好转。其中4例接受髂静脉球囊扩张及血管支架置入术。结论 经小隐静脉-N静脉途径置管溶栓治疗DVT，是一种操作简便、经济实用、安全有效的治疗方法。
下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是一种临床常见疾病之一。本病如未得到及时和适当的治疗，后期可发生深静脉瓣膜功能不全等一系列病变，引起患肢肿胀、溃疡和坏疽，甚至发生肺动脉栓塞(pulmonaryembolism，PE)造成死亡。美国国立卫生研究院提出，溶栓治疗DVT效果明显优于单纯抗凝治疗[1]。小隐静脉(SSV)是下肢主要浅静脉系统之一，于N窝或更低位置汇入N静脉。我院2009年5月开始采用在腔静脉滤器(vena ava filter，VCF)的保护下，经小隐静脉-N静脉途径置管溶栓治疗DVT，降低了溶栓治疗并发症发生率，效果良好，现报道如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料
本组47例中，男19例，女28例，年龄34~71岁，平均年龄48.6岁，病程6h~26d，平均4.9d，其中病程24例，10~14d 18例，14~30d 5例。左下肢静脉血栓36例，右下肢静脉血栓11例。中央型DVT 3例，混合型DVT44例。长期卧床或久坐病史者15例，剖宫产术后者6例，骨科术后者17例，无明显致病因素者9例。手术前均经下肢静脉彩超证实DVT。其中1例经胸部CTA检查明确合并左下肺动脉部分栓塞。
1.2 治疗方法
1.2.1 下腔静脉滤器置入
置管溶栓前建议行下腔静脉滤器置入术，年轻患者首.选可回收滤器。本组病人置入性滤器14只，可回收型滤器33只。经健侧股静脉置入46只，经颈静脉置入1只。47只滤器均置于右肾静脉开口下方1cm，其中可回收型滤器在置管溶栓治疗结束后，经血管彩超检查或再次造影证实滤器处无大块血栓，在允许时间内将可回收型滤器取出。可回收型滤器取出时间一般不超过16d。
1.2.2 置管方法
VCF置入成功，静脉穿刺点加压包扎固定后，患者取向健侧卧位或俯卧位，1%的利多卡因局部麻醉下，于外踝与跟腱连线中点做1cm的皮肤纵切口，暴露SSV起始段，以穿刺针直接穿刺SSV(Seldinger技术)，置入4F导管鞘，在0.035超滑导丝引导下4F椎动脉导管进入N静脉，造影明确下肢深静脉血栓范围以及腔静脉有无血栓，椎动脉导管继续上行至血栓近心端，交换为5F溶栓导管(侧孔有效溶栓距离20cm)，将溶栓导管置入血栓近心端内。缝合小切口，固定穿刺鞘管、溶栓导管，防止溶栓导管在治疗过程中脱出。
1.2.3 用药情况
①溶栓剂用药：将溶栓导管与输液泵连接，持续泵入尿激酶，每次5-10wu，于8小时内泵入，每日3次，并经穿刺鞘管推注尿激酶，每次5wu，q12h。
②抗凝用药：低分子肝素钠40mg/0.4ml皮下注射，q12h;口服拜阿司匹林100mg bid;
③活血化瘀治疗：静脉滴注舒血通6ml qd;
④抗生素抗感染治疗;
⑤口服改善静脉张力药物：迈之灵300mg bid。根据凝血指标调整尿激酶用量，根据血常规血小板指标监控血小板减少症的发生。每36-48h经溶栓导管深静脉顺行造影观察血栓变化。溶栓导管处血栓溶解，静脉再通后，将溶栓导管后25cm，仍使溶栓导管有效溶栓段置入血栓近心端内，治疗方案不变。直至血栓全段溶解或溶栓导管有效段退出体外后撤出溶栓导管;继续抗凝72小时后，根据血管造影结合静脉彩超结果，证实下肢深静脉血栓已完全溶解并滤器处无大块血栓后，取出可回收型滤器;如果血栓溶解不理想或滤器处有大块血栓，则放弃取出可回收型滤器。
本组病人拔出导管后即长期应用循序减压弹力袜治疗至少6个月，继续应用抗凝治疗。
1.3 疗效判断
根据临床表现、血管造影结果并结合孙建民血栓再通分型[2]。治愈：下肢肿胀、疼痛完全消失，血管造影检查提示下肢深静脉再通，有部分附壁血栓。显效：下肢疼痛消失，肿胀明显消退，血管造影结果提示静脉回流通畅，静脉内有血栓残留，管腔再通>闭塞。有效：下肢疼痛消失，肿胀明显消退，血管造影结果提示深静脉内有血栓残留，管腔再通<闭塞。无效：下肢肿胀、疼痛未减轻，血管造影结果提示静脉回流不通畅。
2、结果
本组47例患者经小隐静脉-N静脉置管均获成功，并溶栓导管置入均能通过髂静脉，置管成功率。
本组治愈23例，显效15例，有效9例，显效率80.9%，总有效率，溶栓导管留置时间7~12d，平均9.5d;住院时间14~20d，平均住院日16.8d。
溶栓治疗结束后均行下肢深静脉顺行造影，其中15例患肢深静脉全程通畅，静脉壁光滑，静脉瓣膜形态正常，无明显返流。2例N静脉狭窄约50%，长度<3cm< span="">。18例左髂静脉段狭窄明显，50%-，其中狭窄>75%者10例，完全不通者静脉造影见左下肢静脉血流通过耻骨前静脉等侧枝静脉转流回流至下腔静脉，其中4例在DSA监视下行髂静脉球囊扩张成型及血管支架置入术。
术后可回收型滤器取出19只，均为血管造影结合静脉彩超检查，证实下肢深静脉血栓已完全溶解并滤器处无大块血栓后，取出可回收型滤器;可回收型滤器取出率57.6%，取出时间为13-21d，平均时间为16.5d。
47例患者全部得到随访，时间最长26个月，最短6个月，其中39例无任何后遗症，恢复正常生活和工作，8例活动后出现下肢酸胀、乏力甚至小腿段轻度肿胀，穿循序减压弹力袜后照常工作、生活。
3、讨论
3.1 下腔静脉滤器的置入问题
DVT的治疗目的主要包括防止PE、预防下肢深静脉血栓形成后综合征。PE是DVT致死的主要危险，而且可以导致慢性肺动脉高压的发生。患肢活动、受挤压、管腔内导管导丝的物理性开通以及药物溶栓过程中，可能发生深静脉栓子脱落栓塞肺动脉。国外大宗病例回顾性分析表明，放置VCF可以使PE发生率下降至6%以内，而致命性PE发生率仅为0.17%-4.10%[3]。我们认为，置管溶栓治疗过程中，存在导管导丝的物理性开通及溶栓药物干预两个导致静脉血栓脱落的高危因素，置管溶栓前建议行VCF置入术。因性滤器的远期随访不明确，建议年轻人首.选可回收型滤器。溶栓治疗结束后，经血管造影结合静脉彩超检查，证实下肢深静脉血栓已完全溶解并滤器处无大块血栓后，可取出可回收型滤器。
3.2 置管溶栓术的可行性
置管溶栓也称为药物-机械性血栓切除术，近年来，该技术逐渐应用于临床，迄今已获得大量病例积累。美国放射介入协会指定的导管溶栓指南推荐主要应用于急性髂股静脉血栓形成、急性或亚急性下腔静脉血栓形成(推荐置入VCF后再置管溶栓)以及股青肿[4]。纤溶酶原激活物经导管注入血栓内可以更有效激活与纤维蛋白相结合的纤溶酶，发挥溶解血栓的作用;近心端血栓内置管溶栓可以保护尿激酶(UK)免受循环血液中的纤溶酶原激活物抑制剂的中和，同时可以避免激活的纤溶酶被血液中的抗纤溶酶中和，明显增大了局部药物用量、浓度，提高了溶栓效果，同时显著降低了全身药物用量，发生出血等并发症的危险性明显降低，达到最.佳溶栓效果。如果溶栓介入时机选择得当，血栓完全溶解率较高，能最
大程度的保护静脉管壁、瓣膜和小腿肌肉泵的结构和功能，极大的减少了血栓形成后遗症的发生可能。本组患者中15例患肢深静脉全程通畅，静脉壁光滑，静脉瓣膜形态正常，无明显返流，从功能学以及形态学方面均达到理想状态。分析认为，与置管溶栓的介入时机、DVT分型以及置管入路的选择均有很大的关系。
关于置管溶栓的适应症，我们认为是急性期及亚急性期的中央型和混合型DVT病人，尤其是急性期的DVT病人，其临床疗效更是显著。本组病例达到治愈者均为发病10d以内的急性期患者。而且在置管溶栓治疗后随访结果满意，无严重并发症出现，均说明置管溶栓安全有效。置管溶栓的并发症主要有出血、血肿、肺栓塞和颅内出血等[5]，其中出血或血肿的发生率，因此，我们认为其禁忌症应该包括：①抗凝剂、造影剂、溶栓药物禁忌或过敏;②近期有颅脑及消化道活动性出血史;③伴有严重外伤和感染;④难以控制的顽固性高血压;⑤妊娠或围产期患者等。
3.3置管溶栓入路的选择问题
近年来置管入路方面的探索是研究的方向之一。国内外文献报道的入路大多包括：经右颈内静脉逆向患侧深静脉置管，经健侧股静脉“翻山”逆向深静脉置管，经同侧股静脉、N静脉或大隐静脉穿刺顺行置管[6-8]。下肢深静脉存在静脉瓣膜，逆向置管失败率高并容易损伤静脉瓣膜;同侧股静脉或大隐静脉顺行置管较为容易，但是对于股静脉以远的DVT溶栓效果差;经同侧N静脉穿刺置管的技术要求较高，术中容易损伤胫神经出现神经刺激症状及损伤N动脉导致动静脉瘘的发生，溶栓治疗期间对患者强制性的俯卧位和肢体制动的要求使年长体弱与行动不便的患者较难承受，并且该种置管方法使得N静脉或小腿段血栓难以有效溶解。
小隐静脉起自足背静脉网的外侧，自外踝后方上行，逐渐转至小腿背侧中线并穿入深筋膜，大多于N窝中点或偏下汇入N静脉[9]。小隐静脉的特点是表浅、位置较固定、走形较直、主干直径约2-5mm，而且管壁较厚，这些特点决定了小隐静脉容易穿刺置管入N静脉进而入下肢深静脉系统。从解剖学上讲，经小隐静脉-N静脉途径插入溶栓导管是可行的，在临床实践中也证实，经该路径置管成功率达，对患者来说，留置导管溶栓期间无特殊体位要求，无需肢体制动，舒适性极好。
本组病例全部采用了经SSV置管溶栓治疗，其优点在于：
①方法简便，顺行插管对下肢深静脉瓣膜功能损伤小;
②对于深静脉血栓灌注溶栓效率高，降低了溶栓并发症的危险性;
③直视下穿刺小隐静脉成功率高，无副损伤，避免了经N静脉穿刺置管损伤N静脉壁，尽可能的降低N静脉穿刺导致的出血、血肿、神经损伤等并发症的发生率;
④增加了溶栓导管的有效工作距离，使其有效溶栓导管段最.大限度的下降至血栓的远心段，提高溶栓疗效;
⑤小隐静脉较为表浅，拔管后只需简单压迫包扎止血，有益于肢体远端静脉回流;
⑥经导管溶栓治疗期间，不影响患者的适量活动，提高了患者的依从性和舒适度。
初步的临床应用表明：经小隐静脉-N静脉路径置管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成是一种有效的安全的微创治疗方法，值得临床推广应用。