下肢动脉硬化闭塞症诊治
1.下肢动脉硬化闭塞(ASO)：
是指下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞、病变肢体血液供应不足、下肢间歇性跛行、皮肤温度下降、疼痛，甚至溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病。它通常是下肢动脉全身动脉硬化和血管病变的表现。
2.间歇性跛行：
下肢ASO的主要临床表现之一。它是一种由运动引起的症状，指下肢运动后的疲劳、疼痛或痉挛，通常发生在小腿后部，导致行走受限，短时间休息后（通常不到10） min)疼痛和不适可以缓解，再次运动后再次出现。跛行距离可提示缺血程度。
3.缺血性静息痛：
患肢静息时持续疼痛是下肢ASO引起严重肢体缺血的主要临床表现之一，表明近期肢体缺血坏死的风险。现有组织坏疽患者通常伴有严重的静息疼痛。
4.严重的肢体缺血(CLI)：
患有ASO的肢体正处于严重缺血阶段。典型的临床表现包括静息痛(持续2周以上)、溃疡，坏疽，脚踝收缩压力50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或者脚趾收缩压30 mmHg等。
5.糖尿病足：
足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏发生在糖尿病患者身上，与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变有关。
6.糖尿病下肢缺血：
糖尿病患者同时合并下肢动脉硬化闭塞，无论两者的发生顺序如何，只要同时存在，就可以称为糖尿病下肢缺血。临床表现类似于单纯动脉硬化性下肢缺血，但由于血管钙化严重，侧支血管形成不良，症状和体征可能更严重。糖尿病患者的动脉硬化主要包括动脉粥样硬化和动脉中层硬化：前者导致动脉狭窄和闭塞：后者使血管形成坚硬的管道。微血管病变不是皮肤损伤的主要原因。
7.踝肱指数(ABI)：
指踝关节动脉收缩压与上臂(肱关节动脉)收缩压之比，通过四肢节段压力测量获得，是一种无损伤动脉供血状态的评价方法。这个比例有助于判断缺血的程度。
8.趾肱指数(TBI)：
指足趾动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值。与ABI一样，它是评估下肢缺血程度的常见指标。由于血管中膜钙化，长期糖尿病患者、老年患者和长期透析患者通常无法通过ABI有效评估血管病变的程度。由于这些患者的脚趾动脉通常没有严重钙化，因此可以通过TBI来评估血管供血状态。
(三)与发病有关的危险因素
动脉粥样硬化是下肢ASO的主要原因。发病率随着年龄的增长而增加，70岁以上人群的发病率为15%～20%。男性的发病率略高于女性。
1.吸烟：
吸烟显然与下肢ASO的发生有关。吸烟可以减少运动试验中的间歇性跛行距离，增加外周动脉缺血、心肌梗死、中风和死亡的风险，增加CLI和截肢的风险。疾病的严重程度与吸烟量呈正相关。
2.糖尿病：
糖尿病使这种疾病的发病率增加2～4倍，女性糖尿病患者患本病的风险是男性患者的2倍～三倍。糖尿病患者的糖化血红蛋白每增加1%，相应的ASO风险增加26%。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者患下肢动脉严重缺血的风险更高，截肢率更高～15倍。
3.高血压：
与吸烟和糖尿病相比，高血压是下肢ASO的主要危险因素之一，收缩期血压相关性较高，风险相对较低。
4.高脂血症：
高脂血症增加了下肢ASO的发病率，增加了间歇性跛行的风险。
5.高同型半胱氨酸血症：
与普通人相比，ASO患者中高同型半胱氨酸的合并概率显著增加。同型半胱氨酸是动脉粥样硬化的独立危险因素，约30%的ASO患者患有高同型半胱氨酸血症。
6.慢性肾功能不全：
研究表明，慢性肾功能不全与ASO有关，而慢性肾功能不全是绝经后女性ASO的独立危险预测因素。
7.炎症指标：
动脉粥样硬化是一种慢性炎症反应，涉及多种炎症细胞和因子。与同龄无症状人群相比，5年后炎症指标（如C反应蛋白）增加的人群发展为下肢动脉硬化闭塞的概率显著增加。
二、诊断
下肢ASO的诊断必须通过病史查询、体格检查和相关特殊检查的结合来确定。
(1)临床表现
这种疾病通常发生在中老年人身上。大多数早期下肢ASO病例没有典型的肢体缺血症状，如间歇性跛行，有时只表现为下肢轻度麻木和不适，但这些患者可以检测到动脉功能异常（如运动后ABI减少），增加心血管缺血事件的风险。下肢ASO的主要症状包括间歇性跛行、静息疼痛等。下肢ASO的症状主要包括营养障碍性变化，如肢端皮肤温度下降、皮肤薄、脱发、下肢动脉脉搏减弱或消失、动脉收缩压下降、肢体溃疡、坏疽等。
1.间歇性跛行：
下肢动脉供血不足常导致下肢肌肉缺血性疼痛，尤其是在运动过程中，即间歇性跛行，通常表现为小腿疼痛。当血管疾病位于近心端（如主髂动脉闭塞、髂内或股深动脉病变）时，也可发生大腿或臀部跛行。症状的严重程度从轻度到严重程度不等，这可能严重影响患者的生活质量。由于其他疾病，一些患者在日常活动受限时可能没有典型症状。除下肢动脉硬化闭塞外，主动脉狭窄、动脉纤维肌发育不良、腘动脉瘤和腘动脉窘迫综合征
2.下肢严重缺血：
缺血性静息痛、溃疡、坏疽和其他症状和体征发生在下肢。病程超过2周，严重程度取决于下肢缺血程度、发病时间以及是否有诱发因素加重。在间歇性跛行的基础上，静息痛是一种仍然存在的肢体缺血性疼痛。疼痛部位主要发生在肢端，通常发生在前脚或脚趾。夜间或平躺时静息疼痛明显，病人需要将患足置于特定位置，以改善症状，如屈膝或将患足垂在床边。在糖尿病和椎管狭窄患者中，静息痛应与周围神经病变引起的疼痛相鉴别。患有糖尿病周围神经病变的病人，振动感和位置感受受损，反射减弱。当直立或后伸等体位发生变化时，椎管狭窄压迫神经根引起的疼痛会进一步加重。如果患肢缺血持续加重，就会出现肢端溃疡，严重者会出现肢体坏疽，合并感染会加速坏疽。足趾或足外侧常见缺血性溃疡，任何足趾都可能受到影响，常常更疼痛。足背可发生少数病例溃疡。缺血性足部受损，如不合脚的鞋子引起的摩擦或热水袋引起的烫伤，也会使溃疡发生在非典型部位。足部溃疡除了动脉供血不足外，还可能由多种其它原因引起。常见的有静脉性溃疡，多见于下肢内踝(足靴区)。溃疡是由静脉血瘀引起的，其典型表现为溃疡周围的湿疹和皮肤色素沉着。周围神经病变也会导致下肢溃疡的形成。因为代谢性疾病(如糖尿病)、外周神经损伤、患肢保护性感觉丧失、局部压力负荷过大等因素可导致肾功能衰竭、创伤或手术等因素，溃疡可发生在反复受到机械压力的部位。神经性溃疡通常位于身体的承重部位，具有鸟眼状的外观和较厚的茧。溃疡周围的皮肤感觉丧失，无痛，触诊足部温暖，肢体远端动脉脉动(表2)[4]。
3.急性下肢缺血：
下肢ASO的发病过程通常很慢，但当它与急性血栓形成或动脉栓塞合并时，急性下肢缺血可能发生，因为肢体动脉灌注突然迅速减少。现有ASO临床表现的患者可发生急性下肢缺血，也可发生过去无典型症状的患者。急性肢体缺血的典型表现为“5P”症状，即疼痛(Pain)、苍白(Pallor)、无脉(Pulselessness)、麻痹(Paralysis)和感觉异常(Paresthesia)，也有将冰冷(poikilothermia)作为第6个"P"。血管闭塞的位置和侧支的代偿往往取决于症状的严重程度。疼痛是病人急诊就医常见的症状。病人通常会抱怨足部和小腿疼痛。检查脉搏消失，患肢感觉减退的可能性。轻触、两点间辨别感、振动感和本体感受的影响往往早于深度疼痛。与足部外侧相比，足部内侧肌肉在发病初期受下肢缺血的影响相对较小。如果出现持续休息疼痛、感觉丧失和内部足趾活动障碍，则表明患肢缺血极其严重。在评估患肢缺血程度时，与对侧肢体进行比较非常重要(表3)[4]。